Анализ причин "семи смертных грехов" менеджмента качества

В системе знаний о качестве принято считать анализ причин некоторой разновидностью знахарства. Вполне оправданна та настороженность, с которой специалисты по качеству относятся к методологии, в применении которой отсутствует необходимая строгость.

Что такое анализ причин?

Под анализом причин понимают структурированный процесс проведения расследований в форме опросов, позволяющий выявлять и обсуждать существующие в организации убеждения и методики, обусловливающие низкое качество ее работы.

Под основной причиной в таком анализе понимают некоторый базовый фактор, исправление или исключение которого способно предотвратить повторное возникновение рассматриваемой ситуации. Среди специалистов существует заслуживающее внимания расхождение во взглядах относительно того, может ли та или иная ошибка быть привязана к одной-единственной, основной причине, играющей роль «спускового крючка», или же существует некоторый набор таких причин. Такое расхождение во взглядах может быть результатом принятого в компании метода организации и классификации (таксономия) определений основных причин. Некоторые практики отказываются признать, что основные причины кроются в системе ценностей и убеждений организации. До тех пор, пока анализ не доходит до этого уровня, нельзя считать, что организация всерьез обеспокоена поиском основных причин. Для того чтобы определить, насколько глубоко следует «копать» при проведении анализа причин, существует следующее, почерпнутое из практики правило. Глубина анализа должна быть достаточной для выявления причин, реально препятствующих нормальной работе организации, но при этом не следует заходить слишком далеко. Иными словами, следует анализировать системы управления организацией, убеждения и поведение, влияющие на формирование этих систем, но не пытаться затрагивать общефилософские вопросы типа места человечества во вселенной.

Таксономия основных причин

Для обеспечения эффективности анализа причин требуется как использование разнообразных методов, так и достаточно глубокая классификация основных причин возникающих проблем.

Таксономия представляет собой метод организации и классификации информации. Например, студенты, изучающие биологию, приучены к таксономии живых организмов. Отдельные отрасли знаний, например наука о качестве, часто строятся вокруг таксономии, применяемой для определения основных категорий объектов, изучением которых они занимаются.

Прямая выгода от наличия таксономии основных причин заключается в том, что она способствует выявлению конечных точек расследования и позволяет организации подсчитать количество случаев возникновения проблем, связанных с определенной категорией причин.

Если таксономия построена на основе наблюдений, не являющихся истинными причинами явлений, то процедура расследования может быть прервана досрочно, но организация будет по-прежнему страдать от невыявленных глубинных причин возникающих проблем.

В настоящее время во многих организациях используются таксономии, в которых для описания категорий причин возникновения проблем применяют формулировки типа «неадекватный контроль системы менеджмента», «неадекватная подготовленность персонала», «неадекватное применение методик», «неадекватные коммуникации» и т.п. Ни одна из подобных формулировок не раскрывает истинных причин проблем и не может считаться правильным описанием категорий причин при их классификации. Если анализ причин при расследовании происшествий прерывается на этом уровне, то он ведет к ошибочным результатам и мало в чем способен помочь организации, обеспечение выживаемости которой требует решительных действий.

Некоторое время назад одна компания проводила анализ причин всех существенных и несущественных происшествий. В итоге была задействована целая команда аналитиков, занятых отслеживанием различных категорий причин происшествий и тенденций их проявления на предприятии. В результате более чем годовых усилий эта команда обнаружила, что большинство событий происходило по причине неадекватного надзора со стороны руководства, но ни разу процесс анализа не привел к проведению содержательной дискуссии относительно истинных причин. Тысячи часов были потрачены на поиск ответа на вопрос, известный любому специалисту по качеству, знающему вывод Э. Деминга: большинство проблем организации кроется в управлении и определяется решениями руководителей относительно того, как должно работать предприятие.

Таким образом, для того, чтобы организации имели возможность докапываться до самых глубоких причин событий, требуется новая их таксономия. И нацелена она должна быть на классификацию недостатков управления, которые будут обсуждаться после того, как неблагоприятное событие произошло.

Новая таксономия основных причин

Предлагаемую новую таксономию специалисты по качеству обсудили в 2002 г. на конференции ASQ по вопросам внедрения стандартов ИСО серий 9000/14000, а также на конгрессе по качеству-2002.

Цель создания подобной таксономии заключается в том, чтобы углубить критическое рассмотрение состояния дел в организации и вывести его на тот уровень, который предполагает применение методов анализа причин. Предлагаемая таксономия позволяет выявлять действительно фундаментальные проблемы, возможные в системах менеджмента любых организаций.

Предлагаемая новая таксономия выделяет семь категорий систем взглядов, каждая из которых способна стать причиной серьезных нарушений функционирования системы управления организацией. До тех пор, пока руководство предприятия не проанализирует свои взгляды и не поймет, что они порождают поведение, неблагоприятное для управления, а также не предпримет усилий для выработки нового поведения, оно не будет способно вырваться из заколдованного круга.

Итак, новая таксономия убеждений и взглядов подразумевает следующие причины ненадлежащего качества:

1. Бюджетные соображения ставятся выше качества. В этом случае руководство предприятия незнакомо с фундаментальными концепциями экономики качества, разработанными Ф. Кросби и Ф. Грайна. Оно по-прежнему относит стоимость обеспечения качества к расходной части бюджета организации, не считая его неотъемлемым условием достижения прибыльной работы предприятия. Ключевые решения принимаются на основе традиционной бухгалтерии, которая не учитывает цену ненадлежащего качества. Многие профессионалы в области качества, добившиеся больших успехов во внедрении статистических методов или командного подхода к реализации проектов, стали свидетелями общей неэффективности систем управления предприятиями, обусловленной отсутствием понимания принципов экономики качества среди их высших руководителей. Такое непонимание ведет к разнообразным проявлениям нерационального поведения руководства, наносящим ущерб эффективному менеджменту в области качества, безопасности, охраны здоровья и защиты окружающей среды.

2. Соблюдение производственных графиков ставят впереди качества. Если на предприятии должным образом внедрены процессы обеспечения качества, то выполнение производственных графиков достигается само собой. Но во многих организациях отсутствует понимание того, что лучше потратить время на правильное выполнение любых работ с первого раза, а не тратить его на переделки и удовлетворение претензий потребителей. Многие организации готовы на все ради соблюдения установленного предельного срока окончания работы, даже зная о том, что поставляют при этом некачественную продукцию или услугу.

   Чрезмерное увлечение выполнением графиков работы с игнорированием проблем качества в конечном итоге неизбежно ведет к неспособности соблюдать установленные сроки. Это, в свою очередь, влечет за собой повышение себестоимости продукции и услуг, обусловленное выплатой штрафов за невыполнение сроков, необходимостью переделок законченных работ, сокращением объемов продаж.

   К сожалению, распространенности данной причины ненадлежащего качества способствуют некоторые консультанты, советующие организациям поторапливаться, не тратя лишнего времени на должное планирование и обеспечение качества. Для таких торопливых организаций стилем жизни становится принцип «изготовил, выстрелил, попал — не попал, побежал дальше», наряду со столь же бессмысленным лозунгом «быстрее, лучше, дешевле».

3. Политические соображения ставят выше качества. В некоторых организациях практически невозможно обсуждать существующие проблемы. Попытки указать на наличие проблем способны в таких организациях стать препятствием для карьерного роста. Порой это происходит из-за того, что признание существования проблемы перечеркивает предыдущие усилия по ее разрешению, которые, таким образом, признаются безуспешными. В некоторых случаях обсуждение определенной проблемы способно обидеть некоторую важную персону, и поэтому ее существование предпочитают игнорировать. Считается, что проблема хорошо известна внутри организации, но она старается скрыть ее от клиентов, покупателей и широкой публики, чтобы у них не создавалось неблагоприятное представление о компании. Все перечисленные примеры прямо противоречат известному призыву Э. Деминга «изгонять страх из организации». Постановка политических соображений выше качества является прямым противопоставлением требованиям к наличию надежного внутреннего аудита. Вместе с тем зачастую людей, осмелившихся вслух говорить о проблемах, называют доносчиками, их стараются наказать прямо или косвенно. Когда политические соображения играют ведущую роль, существующие проблемы растут и прогрессируют, а преданные делу сотрудники разочаровываются в компании и уходят из нее.

4. Самонадеянность. Часто приходится слышать хвастливые заявления, вроде: «в нашей организации работают лучшие специалисты в отрасли»; «наши сотрудники — выпускники лучших университетов»; «мы настоящие хирурги, физики и т.п.»; «мы — крупнейшая компания в отрасли»; «мы занимаемся этим бизнесом больше ста лет»; «у нас самый высокий уровень безопасности»; «мы внедрили эти технологии»; «мы владеем большим числом патентов, чем любая другая компания»; «у нас работают самые образованные люди»; «мы летаем на частных самолетах»; «у нас есть собственные ложи на стадионах» и т.д. Как только организация начинает оправдывать свои действия подобными заявлениями, она впадает в самонадеянность, которая неизбежно влечет за собой серьезные проблемы с качеством, безопасностью, охраной здоровья и защитой окружающей среды. Некоторые из самых крупных общенациональных проблем с качеством являются следствием самонадеянности, царящей во многих крупных организациях. Как показывает опыт, именно самонадеянность становится причиной многих медицинских ошибок, крушений самолетов и крупных экологических катастроф, обусловленных человеческим фактором. Корпоративная культура, создающая в организации обстановку, в которой считается, что капитан судна, главный хирург, ученый, пилот самолета или президент компании не могут ошибаться и им нельзя задавать вопросы, служит явным признаком самонадеянности и, безусловно, способна привести к несчастью. В старые времена такую излишнюю гордыню или самоуверенность было принято называть просто спесью.

5. Отсутствие фундаментальных знаний, нежелание учиться и проводить исследования. Совершенно справедливо старинное изречение: «Человек ничего не знает о своем незнании». Порой люди затевают проект, не зная точно, что получится в результате. В этом нет ничего страшного, если только отсутствие точного знания принимается в расчет. Когда мы вторгаемся в неизведанное, но имеем при этом четкие планы действий в непредвиденных обстоятельствах, то нас можно считать первопроходцами. Если же мы опрометчиво пускаемся в путь, не предусмотрев возможных неприятных последствий, мы подвергаемся неоправданному риску потерпеть серьезную неудачу. Лучшим подтверждением сказанному служит пример операторов, проводивших несанкционированный эксперимент на ядерном реакторе Чернобыльской АЭС. Инциденты с загрязнением грунтовых вод, неработающее новое оборудование, падающие нефтяные вышки — все это примеры деятельности организаций, корпоративной культуре которых свойственны недооценка знаний и необходимость проведения исследований до начала любых действий. В этих организациях базовые принципы обеспечения качества, такие как независимые проверки, испытания, аудиты, контроль калибровки измерительного оборудования, считаются ненужными, обременительными и требующими излишнего анализа.

6. Безусловная убежденность в собственной незаменимости. В некоторых организациях руководители придерживаются политики невмешательства, позволяя своим подчиненным считать, что именно они направляют работу предприятия. Участие работников в управлении предприятием можно считать позитивным обстоятельством, тем более что порой они действительно являются совладельцами компании. Такая модель корпоративной организации во многих случаях прекрасно работает и совсем не обязательно ведет к выработке у работников ощущения собственной незаменимости. Убежденность в такой незаменимости возникает тогда, когда работник начинает верить, что данная должность и все связанные с ней преимущества принадлежат ему навсегда благодаря многим годам службы, прошлым достижениям и принесенным им жертвам на алтарь предприятия. Они убеждены в своей защищенности от превратностей рынка, от влияния новых технологий и перемен потребительских требований. Когда убежденность в собственной незаменимости становится у работника безусловной, то он начинает искренне верить в то, что никто не способен претендовать на занимаемую им должность и справляться с порученной работой лучше него. Он начинает ожидать ежегодных повышений заработной платы, независимо от результатов работы организации в целом. Подобный менталитет часто ассоциируют с влиянием профсоюзов, но те совершенно не обязательно поощряют у работников ощущения собственной незаменимости. Более того, такие ощущения скорее характерны для организаций, где профсоюзы отсутствуют. Убежденность в своей незаменимости создается ошибками руководителей, которые делятся с исполнителями избыточной деловой информацией независимо от того, есть ли на предприятии профсоюз или нет.

7. Автократический стиль управления, приводящий к безразличию подчиненных. Термин «безразличие» пришел из педагогики и определяется как противоположность понятию «ответственное, сознательное отношение к учебе». Например, если ученик поставлен в условия, когда он никак не участвует в выборе того, что необходимо изучать, то он уходит в себя, пассивно сопротивляется обучению, становится апатичным, перестает выполнять свои обязанности, начинает прогуливать занятия. Аналогичный феномен наблюдается на предприятиях, где руководители придерживаются автократического стиля принятия решений, не делятся информацией с подчиненными, избегают открытых оценок их работы, не поощряют работников к коллективным усилиям, направленным на непрерывное повышение эффективности труда ради улучшения общего благосостояния компании и их собственного. Многие попытки прививания компаниям командных форм организации труда в прошлом упирались в проблему автократического управления, порождавшую безразличие работников, и заканчивались ничем. Точно так же многие попытки специалистов по качеству подвигнуть работников предприятий к совместным коллективным усилиям в направлении непрерывного повышения качества оказываются бесплодными, поскольку над ними преобладали гнев и возмущение, вызываемые автократическим стилем управления.

Самосохранение

Руководители, разделяющие хотя бы одно из перечисленных выше убеждений, являющихся основными причинами проблем с качеством, обычно сами не сознают наличия этих проблем. Во многих организациях качество склонны рассматривать как преходящее увлечение руководства. Работники слышат призывы к качеству, руководители пользуются лексикой из области качества, но когда принципы и методы обеспечения качества наталкиваются на глубоко укоренившуюся в организации систему ошибочных взглядов и убеждений, их отбрасывают в сторону и признают негодными для применения на практике. Руководители выносят качеству приговор как пустой забаве и возвращаются к привычным взглядам, когда в центре внимания находятся стоимость, графики, политические манипуляции, преобладают самонадеянность, неграмотность, убежденность работников в их незаменимости или, напротив, их безразличие к делам компании.

И проблема даже не в том, что специалисты в области качества говорят на языке, не понятном высшим руководителям, но в том, что сами руководители не знают фундаментальных проблем качества и не желают учиться. Существующая в организации корпоративная культура стремится к самосохранению, поскольку менеджеры подбирают исполнителей, взгляды и поведение которых отражают их собственные предпочтения.

Анализ причин является важным процессом для любой организации, которая стремится к развитию и желает быть объектом серьезного изучения и анализа. Тем не менее, «копать» при анализе необходимо как можно глубже, чтобы добраться до тех взглядов и убеждений, которые формируют систему управления предприятием.

Об авторе:

Джон Дью — директор Университета штата Алабама, занимающийся вопросами непрерывного совершенствования работы. Он защитил докторскую диссертацию по педагогике в Университете штата Теннеси, является автором книги «Диагностика и предупреждение неблагоприятных событий», изданной в 2001 г. издательством Opus Communication. Действительный член Американского общества качества.

По материалам журнала «Quality Progress».