Від медичної допомоги до медичних послуг

Однак довго це тривати не може. Охорона здоров'я вже безповоротно перейшла до ринкового середовища. Безглуздо думати, що в нашій країні колись буде система охорони здоров'я, подібна радянській. Але чомусь ми ще не готові думати про нашу систему як про повністю ринкову.

Опинившись поміж двома різними філософіями побудови якості у охороні здоров'я: орієнтованою на державу і орієнтованою на пацієнта — ми щодня цю якість втрачаємо. Відмінності між старою радянською та майбутньою ринковою філософіями дуже відчутні. Вимоги до якості у цих системах диктують різні сторони. У ринкових умовах вже немає необхідності звітуватися про якість «нагору». З переходом до ринкових відносин клініки зазнають кардинальної зміни споживача — тепер пацієнти повинні будуть «замовляти музику». І чого нам, мабуть, найбільше не вистачає — так це розуміння того, що нашу якість тепер судитимуть не наглядові органи, а наш пацієнт.

Складається враження, що у свідомості управлінців в охороні здоров'я різні розуміння якості — радянське і ринкове, співіснують одночасно. Ми інтуїтивно відчуваємо, що повинні забезпечувати якість у дусі ринку — намагатися перевершити очікування своїх пацієнтів. Але розумом вирішуємо (і на ділі так робимо), що бути якісним — це відповідати вимогам зовнішнього контролю. І природньо, що ці розуміння, будучи різними за своєю природою, спричиняють конфлікт між собою. Цей конфлікт, імовірно, і не дозволяє нам досягти нового рівня якості.

Перехідний період змішаних уявлень в нашій країні настільки затягнувся, що від швидкості його подолання вже залежить здоров'я і життя багатьох людей. Радянсько-ринковий гібрид уявлень про якість (який ми, на жаль, можемо бачити) — однозначно небезпечна річ. І якщо, як говорив класик, розруха у людей в головах, то наші проблеми якості теж не у фінансуванні чи нестачі ліків. Шукати шлях до покращення якості необхідно в нашій свідомості, де нова, ринкова логіка має якнайшвидше змінити стару.

Абсолютно очевидно, що це нелегке завдання. У старої логіки були дуже вагомі права на існування. На ній будувалася система охорони здоров'я, за повернення якої без вагань проголосують більшість її сучасників. Зрозуміло, дуже важко відмовитися від принципів, які в свій час давали позитивний результат. Тим не менше, сьогодні вони вже не діють. Це драматично, але навіть базовий, глибоко соціальний принцип про те, що здоров'я безцінне, а охорона здоров'я має бути безкоштовною, сьогодні призводить до багатьох проблем.

Ще одне базове переконання, яке здавалося бездоганним за радянських часів, але гальмує розвиток сьогодні, полягає в тому, що людям необхідно надавати медичну допомогу.

Поняття «медична допомога» практично означало мінімальний рівень лікування — роботу на межі хвороби та відносного здоров'я. Ідеться про так званий рівень життєзабезпечення та здоров'язбереження. Тобто ми говоримо виключно про медичні результати, опустившись нижче яких ми не «збережемо здоров'я та не забезпечимо життя». Саме на це держава виділяла свої кошти і саме це лікарі вважали своєю роботою. Простіше кажучи, ваш дільничий лікар був би не дуже радий, якби ви у звичайний будній день звернулися до нього з проханням розписати вам програму схуднення або дієту. Це не має вирішального значення для вашого здоров'я та працездатності. Але значно охочіше лікар поговорив би з вами про ці речі, якби ви, скажімо, хворіли на діабет. Адже «медична допомога» була необхідна людям хворим, а не здоровим. Система заохочувала лікарів (і досі заохочує) працювати з хворобами, а не із здоров'ям. Можливо саме тому слово «пацієнт» у радянський час замінили на термін «хворий».

«Медична допомога» асоціювалася з мінімалізмом чи навіть аскетизмом у роботі з пацієнтом. Завдання медичного закладу — надати допомогу, тобто зробити укол чи кардіограму. В допомозі був мінімум «немедичного» — лише необхідне обладнання, спеціаліст, скромне приміщення. У стосунках з пацієнтом також була винятково «справа»: прийшов, отримав допомогу, пішов. Тому лікарні і поліклініки були побудовані, щоб бути зручними для лікарів, а не для пацієнтів. Саме тому невдоволення працівником реєстратури або стандартними біло-зеленими стінами у коридорі нікого не цікавило. Це не мало жодного значення для надання допомоги.

Інакше і не могло бути у країні, де держава взяла на себе усю відповідальність за здоров'я людей. Здорова людина була потрібна перш за все державі, що, з одного боку, дуже позитивно. Однак, вся влада над здоров'ям і відповідальність за здоров'я була покладена на лікарів. Людей не заохочували відповідати за своє здоров'я перед собою: якщо ви хворі, то вас погано лікували. А якщо ви здорова людина — це заслуга вітчизняної медицини.

Саме тому ви не були для лікарень клієнтом, який прийшов по вирішення власних проблем. Виходило навпаки — лікарі, будучи таким собі «виконавчим органом», відповідали перед державою за те, щоб пацієнти були здорові. А якщо лікарі працювали перш за все на державу, яка наділяла їх владою і засобами до існування, то їхня зацікавленість у пацієнтах була дуже сумнівною.

Те саме відбувалося і з боку пацієнтів. Жодного предмету взаємної зацікавленості між ними і лікарями не існувало. Громадяни охоче приймали роль, яку запропонувала їм держава — бути зобов'язаними добросовісно «вживати» медичну допомогу. Це був патерналістський стиль: як хороша дитина повинна добре їсти, так і хороший громадянин повинен стояти на обліку у всіх необхідних установах і мати всі щеплення. Пацієнти «звітувалися» перед державою (в особі лікаря) за власне здоров'я. Причому «звітність» виглядала важливішою за здоров'я. Перед людиною не ставилося за мету бути здоровою (це брала на себе держава), її метою було в обов'язковому порядку «з'явитися» на масовий профмедогляд раз на рік.

Ми говоримо про ці явища, бо вони мають серйозне значення і сьогодні. І лікарі, і пацієнти роками звикли «працювати на державу» у питаннях здоров'я. Натомість практично повністю спорохнявіла нитка взаємозацікавленості, яка пов'язувала лікарів та пацієнтів напряму. Вже не працюючи на державу і ще не працюючи на пацієнта, ми ведемо наші клініки у невідомому напрямку. Минуле не повернеш, і держава уже не набуде тієї ролі, яку відігравала у охороні здоров'я у радянський час. Тому перш за все «незалежній» приватній медицині варто швидше розривати ту нитку, яка йшла до держави і укріплювати ту, яка пов'язує її з пацієнтами.

Якщо у радянський час відповідальною за здоров'я людини була держава, то що це означало з економічної точки зору? Це означало, що всю «економіку» держава повністю брала на себе. Охорона здоров'я тільки виконувала план і отримувала стільки коштів, скільки вирішував орган «вище». З одного боку, медичним установам полегшили життя і дозволили cконцентруватися на «прямих обов'язках». Але це мало і зворотню сторону. У медичних організацій атрофувалися деякі важливі функції, які ринкова діяльність стимулює. Наприклад, здатність нести відповідальність за якість роботи та уміння шукати способи до її поліпшення. Ці важливі якості замінилися на принцип «От коли нам виділять гроші на ремонт і обладнання...» або «Ми щодо цього не отримували наказу». Але чи не найголовніша з втрачених якостей — це здатність цінувати пацієнта.

Сьогодні ми отримали у спадок цікаве явище: у приватних клініках ми пропонуємо пацієнтам люкс-палати, але далеко не завджи демонструємо до них елементарну повагу. Ми навчилися брати за свої послуги гроші, але пацієнти ще не є для лікарів цінністю. «Не задоволені — ідіть в державну поліклініку» — це те, що майже гарантовано може почути пацієнт, якщо він незадоволений обслуговуванням у приватній установі.

І от в чому парадокс, який дуже важко зрозуміти людям із країн Заходу: ми можемо «вказувати пацієнтам на установу напроти» і одночасно бути достатньо прибутковими. На це є пояснення, яке, однак, не є виправданням — незрілість, недорозвиненість ринку охорони здоров'я. Конкуренція на ринку ще дуже далека від того, щоб змушувати клініки думати про те, як би надати своїм пацієнтам послуги кращі, ніж у інших. Прибутковість і відсутність серйозних конкурентів присипляє бажання працювати над покращенням якості. Справді, навіщо робити кардинальні зміни у своєму достатньо витратному бізнесі, який, до того ж, приносить прибуток? Краще побудувати ще одну клініку і мати більше грошей. Така ситуація, коли можна не думати про якість і примножувати прибутки, підходить нам у одному випадку — якщо ми хочемо «нажитися» на хворобах наших пацієнтів. Але якщо ми хочемо робити людей здоровішими, нам необхідно будувати якість і орієнтуватися на пацієнта.

Якщо клініка цінує кожного пацієнта — це говорить не тільки про моральність. Тут є дуже чіткий економічний зміст. Перед ким клініки мають бути відповідальні за якість своєї роботи? Якщо забрати державу з трикутника відносин, вийде, що перед цими ж таки пацієнтами, яким ми вказуємо на поліклініку напроти, якщо вони невдоволені. Держава більше не є тим, хто дає клінікам кошти. Хто ж тоді сьогодні платить зарплати лікарям? Це знову ж таки пацієнти, котрі фінансують наші приватні клініки (і, позаочі, державні також). Отже, тепер залишаємося тільки ми і наш пацієнт. І якщо ми не хочемо цього розуміти, то виходить, що ми не хочемо доглядати те поле, на якому росте наш хліб.

Скільки директорів клінік можуть назвати свої клініки високоякісними, тобто з упевненістю сказати, що їхні пацієнти прийдуть саме до них, якщо навколо з'являться дві-три подібні установи? Якщо ми відповімо, що послуги нашої клініки якісні, бо коридори повняться від пацієнтів — це буде справедливо. Але це буде не зовсім переконливо через те, що ми можемо бути єдиною клінікою цього профілю у місті. Щодо клінік ще рано вживати вислів «пацієнти голосують гривнею».

Пацієнти взагалі практично не «голосують». Культура інформаційної нерівності (навіть дискримінації) між лікарями та пацієнтами залишається досить міцною. Простіше кажучи, зробити більш-менш повноцінний вибір між лікарями або варіантами лікування пацієнт може лише до звернення по допомогу. Надалі від нього очікують повністю ввірити себе в руки лікарям, які єдино правильно визначать де, в кого і як необхідно лікуватися. Погодьтеся, важко уявити, щоб пацієнт, отримавши рекомендації лікаря, сказав: «Дякую, я ще проконсультуюся в іншій клініці, а потім зроблю вибір».

Безперечно, охорона здоров'я не є товаром широкого вжитку, тому пацієнти ніколи не повинні наказувати лікарям, як краще лікувати. Але розвивати в пацієнтах інформаційну залежність і не давати їм вибору — це інша крайність, і вона нічим не краща. Там, де пацієнт не може вибирати — зникає конкуренція. А там, де зникає конкуренція — зникає якість. Повністю якісною лікарня зможе назвати себе тільки тоді, коли пацієнт прийде до неї не тому, що вона єдина в районі або вона дешева, або його туди направили, а тому, що там його найкраще вилікують. А такі лікарні з'являться тільки тоді, коли пацієнти навчаться робити свідомий вибір.

Сьогодні ж лікарні уявляють якість дещо інакше. В останній час стало «популярним» вважати свідченням високої якості послуг обладнання клініки. «Ми надаємо високоякісні послуги, бо в нашій клініці встановлено найсучасніше обладнання» — це можна прочитати якщо не буквально, то поміж рядків на більшості сайтів клінік. Як елемент маркетингу це виправдано. Але, на жаль, багато керівників вірять, що якість обладнання та якість послуг є синонімами.

За допомогою обладнання можна здійснити якісну процедуру. Тобто, як ми говорили вище, надати «медичну допомогу». Але для повноцінної послуги обладнання замало. Ще не винайшли медичного обладнання, яке могло б зменшити черги, мотивувати працівників або зробити так, щоб оператори були ввічливими з пацієнтами по телефону. Немає сумніву, що добре устатковані лікарні — одна з найважливіших цілей в охороні здоров'я. Але обладнання для якісних послуг — умова необхідна, але не достатня. Якби компанії конкурували лише за обладнанням, ринкова економіка перестала б існувати. Вона ж існує на конкуренції між управлінськими талантами та світоглядами.

Управлінці в медицині — це ще одна з болючих тем перехідного періоду. Це, можна сказати, той камінь, який впав посеред нашого шляху до повноцінних ринкових відносин у охороні здоров'я. Справа в тім, що у радянських лікарнях — установах винятково медичних, управлінцями були лікарі. Це, власне, було цілком логічно: якість роботи залежала тільки від якості медичної допомоги пацієнтам. Все інше не було проблемою лікарень. Сьогодні ж клініки ведуть не тільки медичну, але і бізнесову діяльність. Але разом з тим спеціалісту з бізнесу, менеджеру чи будь-якому іншому «не лікарю» влаштуватися на роботу до клініки дуже складно. Чомусь ми вважаємо, що світ медицини — це така собі «зона табу» для будь-кого, хто не має медичної освіти. Але якщо бажання вберегти себе від непрофесіоналізму у медицині повністю виправдане, то спосіб, у який ми це робимо, коштує нам дуже дорого. Відмовляючись від «немедиків» ми відгородимося від людей, які погано знаються на нозологіях та фармакологічних групах препаратів. Але ми також відгородимося і від людей, які значно краще розуміють бізнес, і, поміж іншим, краще розуміють якість. Складається враження, що наші лікарні (навіть приватні) «соромляться» бути повноцінним бізнесом. Але у охороні здоров'я бізнес — це не заробляння грошей на хворих людях. За умови орієнтації на пацієнта він стає ресурсом для того, щоб збільшувати якість і покращувати здоров'я людей. Вдало вести бізнес у охороні здоров'я значить уміти примножувати можливості для лікарів якісно працювати, отримуючи гідну платню і маючи сучасне обладнання, а для пацієнтів — отримувати якісні послуги у гарній клініці без додаткових внесків у кишеню халата.

Звичайно, позитивним є те, що окремі лікарі отримують управлінську освіту. Але у дуже багатьох випадках клініками управляють визначні професіонали у медицині і аматори в управлінні. Зрештою, ми спостерігаємо наступну ситуацію: при достатньо високих показниках роботи кожного конкретного лікаря, робота клінік загалом в порівнянні з іншими галузями витягує на «трієчку». Ці слова не надумані: є конкретні випадки, коли клініка успішно лікуючи «невиліковні» хвороби не може покрити вартість оренди власного приміщення. Директору клініки вдається забезпечити результативне і якісне лікування кожного пацієнта, але не виходить зводити кінці з кінцями у фінансах. Цікаво, якими потрібно вважати такі клініки — якісними чи ні?

Парадоксальна ситуація: кожен лікар погодиться, що вилікувати невроз аспірином неможливо. Він скаже, що лікувати тяжкі захворювання потрібно комплексно та грунтовно. Але опиняючись на управлінській посаді ці люди намагаються вилікувати тяжко хвору якість у медицині саме «аспірином». А хіба не «лікуванням аспірином» можна назвати, скажімо, ситуацію, коли у клініку зі старою радянською ієрархічною побудовою і принципами роботи найняти одного рекламіста або купити найновіший томограф і думати, що тепер це повноцінний бізнес. Ні, якості в охороні здоров'я сьогодні не «достатньо однієї таблетки». Необхідна серйозна зміна, переорієнтація управлінського світогляду.

Давайте підемо далі і уявімо таку спрощену ситуацію. Ми маємо приватну кардіологічну клініку, і щоб бути успішними, купили туди найкраще обладнання. Ми найняли кілька професійних лікарів і ставимо на ноги кожного свого пацієнта. Але наприклад, ми не вважаємо за потрібне мати власний сайт і зробити євроремонт у старому приміщенні. Пацієнтів у клініці «не балують» ввічливістю і їм доводиться проводити день у чергах, щоб пройти необхідні процедури та обстеження. Від незадоволених «сервісом» пацієнтів ми відмовляємося, а ті, хто лишається, ідуть з клініки здоровими. Випадок не такий вже і надуманий. То все ж таки, як щодо якості у цій клініці — якісна вона чи ні?

Мабуть, ще 20 років тому якістю такої клініки держава була б повністю задоволена. Пацієнти — не дуже, але вони були б все одно змушені скористатися послугами — іншої лікарні по місцю їх прописки не було. Але сьогоді така клініка є неякісною. По-перше, вона неякісна тому, що не може допомогти пацієнтам, які потребують її допомоги. Саме так — тим пацієнтам, які пішли з клініки і не повернулися після «демонстрації ввічливості» у гардеробі і п'ятигодинної черги. Або тих, хто, чувши про «сервіс» у клініці, взагалі до неї не прийшов. Це також пацієнти клініки, і їм вона допомоги надати не вміє. Бо для цього мало обладнання, медикаментів і лікарів. А ще ця клініка є неякісною, бо просто не вміє заробляти гроші. Вона не вміє побудувати бізнес, який буде живити її ресурси та якість. Хто знає, можливо станеться диво і клініка буде дуже прибутковою, але всі закони ринку говорять про інше — рано чи пізно заробляти гроші стане дуже важко. Це буде означати, що буде важко платити лікарям і оновляти обладнання (тобто підтримувати те, що вважалося «джерелами якості»). А з часом лікарі без зарплатні на старому обладнанні перестануть добре лікувати людей.

Цікавий момент: за старою логікою, клініку назвуть неякісною саме на цьому етапі, тобто тоді, коли перестануть вдало лікувати тих пацієнтів, котрі не зважали на неввічливість і витримували черги. Але за ринковою логікою клініка була неякісною з самого початку. Але, все ж таки, що могло зробити клініку якісною? Де були справжні джерела якості?

Спробуймо змоделювати нашу ситуацію далі. Директор нашої клініки вирішує зробити реформи — він наймає фінансиста і маркетолога. Фінансист говорить, що для збільшення доходів треба більше пацієнтів. Маркетолог, вивчивши ринок, приходить до висновку, що більше пацієнтів прийдуть, коли у клініці буде євроремонт, ввічливі лікарі та менші черги. Ми послухались порад і зробили зміни, клініка почала отримувати прибутки, оновила обладнання, заплатила лікарям і повернулася до колишніх високих медичних результатів. Завдяки чому клініка стала якіснішою? Можливо, завдяки фінансисту, можливо — маркетологу, можливо — задоволеним роботою лікарям, а можливо директору, який прийняв розумні рішення. Але справедливіше буде сказати, що завдяки їм усім, які працювали злагоджено і цілеспрямовано. Вони мали одну мету, і діяли як команда, як система — тому досягли мети. Виходить, що кожен з цих працівників на своєму місці зробив свій внесок у якість. А їхня робота стала для покращення якості ключовим фактором. Справді, обладнання тут нам би мало допомогло.

Але тут важливіше задати інше запитання. Хто в цій ситуації знав найкраще, як треба змінити клініку, щоб вона стала якіснішою? Директор чи фінансист? Якщо задуматися, то це був не хто інший, як знехтуваний нашою клінікою пацієнт. Пацієнт, якому нахамили в гардеробі, змусили сидіти в годинних чергах у задушливому коридорі. Саме ця людина підказала нашому маркетологу рецепт якості.

Пацієнт — це найкращий і найефективніший експерт з якості. Будучи нашим споживачем, на якого ми працюємо, він одночасно є «ревізором», який приходить до нашої клініки щодня. Своїми «інспекціями» пацієнт не створить незручностей у роботі і не накладе штраф, але буде прикладом безкомпромісності. Йому не можна покласти у кишеню конверт з грошима, щоб він «не помітив» наших недоліків. Так само він не пробачить нам неякості «як старому другові». Адже він ризикує не доганою з міністерства — а власним здоров'ям.

Отже, ми могли взяти в кредит ще новіше обладнання, могли до безкінечності штрафувати лікарів або витратити півбюджету на рекламу по національному каналу. Добре, що цього наша клініка не зробила. Якість же прийшла до нас внаслідок трьох речей. По-перше, ми почали думати про пацієнта, зорієнтували на нього нашу клініку. По-друге, ми поставили перед собою чітку мету, яка нас об'єднала. По-третє, ми діяли як команда, а не інспектували і не звільняли своїх працівників. Якщо б ми не зробили цих трьох простих речей нам би не допомогло ні найновіше обладнання, ні реклама. Ми просто почали працювати як бізнес, а не як радянська лікарня.

Насправді, ми зробили кілька основних кроків, які підвищують якість будь-якого бізнесу у ринкових умовах: зорієнтувалися на споживача, зайнялися стратегічним плануванням, налагодили співпрацю між підрозділами (оптимізували процеси). Ці кроки відомі більшості спеціалістів у сфері бізнесу, але навряд чи вони відомі людям, які вчилися на лікаря. У чому тоді логіка нашого впертого неприйняття професійних управлінців до охорони здоров'я? Так, вони можуть не знати специфіки медицини, але ми ж не знаємо основ бізнесу.

Який висновок можна зробити із нашого прикладу: клініка надавала на високому рівні медичну допомогу, але це ледь не призвело до її банкрутства. Очевидно, сьогодні якісної медичної допомоги вже не достатньо. Сьогодні клініки повинні надавати пацієнтам дещо інше. Наша змодельована ситуація свідчить, що це інше — деякий набір споживчих цінностей, який важливий і необхідний для пацієнтів (у нашому спрощеному випадку це якісне лікування + ввічливість + приємна обстановка + відсутність черг). Про ці цінності найкраще знає сам пацієнт. Він встановлює стандарти. І саме з ним варто співпрацювати у питаннях якості. Як ми доносимо до пацієнта ці цінності — це і визначає нашу якість. У нашому прикладі цінності пацієнтові несли і директор, і фінансист, і маркетолог, і лікарі, і обладнання, і навіть працівник гардеробу. Але, повторимося: найголовніше, що клініка звернулася по пораду до експерта з якості — свого пацієнта.

Якщо ми будемо йти таким шляхом, то рано чи пізно досягнемо успіху. Так, ми поки що не експерти у бізнесі. Тому сьогодні показник нашого розвитку має бути один: швидкість, з якою ми прощаємося зі вчорашнім уявленням про якісну медичну допомогу, і починаємо будувати наші клініки на сьогоднішніх уявленнях про медичні послуги. Ми не повинні більше «звітуватися» за свою роботу перед третіми сторонами. Сьогодні є тільки ми і наш пацієнт, якому від нас треба не тільки «медицина». Він підкаже нам, якою має бути якість нашої роботи, і платитиме нам за неї. За нами лишається тільки одне — уміння не «розгубити» цю якість на шляху через усі підрозділи клініки від директора до гардеробу.