Генри Р. Нив
"Пространство Доктора Деминга"

<< Оглавление

Как мы уже отмечали несколько раз, Деминг говорит нам, что наилучшие намерения, самые горячие усилия, усердная работа не дадут качества. Почему же нет? Разве может быть что-либо плохого в хороших намерениях и усердной работе? К сожалению, ответ: "да". Мы все знаем поговорку, что "дорога в ад вымощена благими намерениями". Вариант Деминга таков:

"Мы сами все разрушим своими же усердными стараниями".

Если наилучшие усилия и усердная работа направлены на неправильные вредные дела, или на нужные дела, но не так, не тем путем, как следовало бы, то мы можем оказаться, в конце концов, в гораздо худшем положении, чем то, с которого мы начинали. Чем сильнее человек бьется в зыбучих песках, тем быстрее мы перестаем его видеть.

Лучшие усилия и усердная работа, конечно же, часто направлены на исправление тех вещей и явлений, которые бесполезны или вредны. Пример с компенсирующим прибором (глава 4) — есть прямая иллюстрация того, как лучшие усилия могут привести к увеличению вариаций и таким образом ухудшить качество вместо достижения положительного эффекта. Этот пример, как мы увидим, есть чистое проявление Правила 2 в эксперименте "Воронка и Мишень", который мы сейчас опишем. Никто не говорит, что наилучшие усилия и усердная работа сами по себе плохи, но знания — Глубокие Знания, необходимы для того, чтобы гарантировать, что эта добродетель будет вознаграждена и принесет положительные результаты, а не разочарования.

Эксперимент "Воронка и Мишень", который появился в результате предложения, сделанного Ллойдом Нельсоном д-ру Демингу в 1986 г., является очень простой физической моделью того, как некоторые самые большие усилия улучшить дело могут закончиться совершенно плачевно. И этот эксперимент вовсе не чисто академическое упражнение. Свидетельства этого приводятся постоянно на 4-дневных семинарах д-ра Деминга. После ознакомления в течение 1-2 часов с идеей эксперимента, участников обычно просят описать практические ситуации из их собственного опыта, которые, как они теперь уже в состоянии распознать, служат примерами Правил "Воронки и Мишени", и таким образом понимают, что положение дел ухудшается, вместо того, чтобы улучшаться. Участники часто вместе приводят несколько десятков таких примеров.

Эксперимент сам по себе может быть проведен с очень простым оборудованием:

1. Воронка, вроде той, что найдется в любой кухне или гараже;
2. Штатив-держатель для воронки, например, настольная лампа, к которой воронку можно прикрепить проволокой;
3. Достаточно малый шарик, который может пройти в отверстие воронки;
4. Стол или другая плоская поверхность, горизонтальная и покрытая мягким, отстирывающимся материалом, предпочтительно глаженым, чтобы не было складок;
5. Тонко пишущая ручка со смываемыми чернилами;
6. Линейка или любой другой прибор для измерения расстояния и углов, не обязательно с большой точностью.

Мишень наносится на ткань, и воронка располагается над мишенью. Шарик бросается сквозь воронку, а положение, где он останавливается на столе, отмечается ручкой. Держатель и, следовательно, воронка могут передвигаться в соответствии с набором Правил, которые мы сформулируем ниже. Шарик бросается в воронку во второй раз, позиция его остановки помечается, и воронка передвигается вновь. Процесс должен быть повторен несколько десятков раз. Какие правила для перемещения воронки мы можем рассмотреть? Деминг предлагает четыре.

Правило 1. Самое легкое и самое беззаботное: не двигайте воронку безотносительно к тому, где шарик останавливается. Компьютерное моделирование 100 последовательных бросаний шарика в соответствии с правилом 1 дает результат, показанный на рис. 13. Нет ничего удивительного в том, что мы получаем фигуру рассеяния приблизительно в форме круга с центром на мишени.

Так, это не совсем то, чего бы нам хотелось. Давайте постараемся улучшить дело.

"Давайте же что-нибудь делать. Не сидите просто так. Нужно же что-то делать с этим. Двигайте воронку".

В соответствии с Правилами 2 и 3 воронка двигается таким образом, чтобы скомпенсировать то расхождение, на которое шарик отклонился от мишени. Мы опишем эти правила в обратном порядке, т. к. Правило 3 (используя нумерацию Деминга) — относительно грубая попытка компенсации, в то время как Правило 2 — более тонкое. Правило 3 работает следующим образом. Предположим, шарик остановился в шести дюймах к востоку от центра мишени. Тогда воронка двигается на запад от центра перед следующим броском. Или, если шарик останавливается на 4 дюйма на юго-запад от мишени, воронка двигается так, чтобы прицеливаться в точку на 4 дюйма на северо-восток от мишени перед следующим бросанием.

Очевидная слабость Правила 3 та, что оно не принимает во внимание при определении следующего положения воронки того положения, которое она занимает в текущий момент. Последствия этого легко проследить, если провести соответствующий эксперимент. Читатель может, однако, попробовать прорисовать эту ситуацию и выяснить, какое поведение будет наблюдаться в соответствии с Правилом 3, прежде чем посмотреть на рис. 15.

Правило 2 дает более разумную позицию передвижения воронки относительно ее предшествующего положения, а не по отношению к цели. Поэтому, возвращаясь к предшествующей иллюстрации, предположим, что шарик остановился в шести дюймах к востоку от мишени. Правило 2 двигает воронку на 6 дюймов к западу от ее текущего положения. И если на следующем шаге шарик находится в 4-х дюймах на юго-запад от мишени, то воронка двигается на 4 дюйма к северо-западу от ее текущего положения.

Рисунки 14 и 15 показывают характер расположения точек остановки шарика при использовании Правил 2 и 3 соответственно. Правило 3 в самом деле дает ужасающий результат. С течением времени общая тенденция такова, что шарик все дальше и дальше удаляется от центра, осциллируя в последовательных бросаниях от одной части рисунка к другой. "Правило 3. Осцилляции, взад-вперед, с постепенно возрастающей амплитудой, пока не произойдет "взрыв".

Причина для осцилляций такова: если воронка, скажем, нацелена на 3 единицы к востоку от мишени, то и шарик, по всей видимости, закончит свое движение где-то в этой области, что предполагает Правило 3; затем сдвинем воронку ориентировочно на три единицы к западу от мишени в следующем бросании. После этого она вернется назад на восток и т. д.

А теперь обратимся с надеждой к результатам "улучшенного" Правила 2. Но какое разочарование! Конечно, дела не обстоят так же откровенно плохо, как в случае с Правилом 3. Итак, мы вернулись к ситуации, дающей практически ту же круговую форму рассеивания результатов вокруг мишени. Но круг теперь больше, чем он был — т. е. больше разброс, хуже качество. В действительности (хотя это не может быть непосредственно рассчитано), любой разумный подход к измерению площадей двух кругов показывает, что площадь, в случае использования Правила 2, вдвое превышает площадь, соответствующую Правилу 1.

Итак, великая идея оказалась никуда негодной. Что делать? По всей видимости, нам следует забыть все о самой цели, и в интересах улучшения качества сконцентрироваться на минимизации изменчивости между последующими бросаниями шарика. Таким образом, мы можем, как минимум, улучшить однородность и воспроизводимость, хотя и сконцентрироваться на каком-то положении, отличном от первоначальной цели. Имеется очевидный путь к достижению этой цели. (Читатель не может видеть, что мой язык от старания уже высунут наружу, поэтому я лучше заранее предупреждаю, что он снаружи!) Это дает нам Правило 4: на каждом шаге располагайте воронку непосредственно над тем положением, где шарик только что приземлился.

Ну что ж, одна часть этого описания верна. Правило 4 действительно минимизирует вероятное расстояние между отметками двух последующих бросаний. Поэтому на небольшом временном интервале это Правило, как кажется, действительно имеет некоторый смысл. Но будьте настороже! Что произойдет в перспективе? Рис. 16 дает ответ. Поведение практически такое же плохое, как в случае Правила 3:

"Система взрывается".

По мере продолжения эксперимента проявляется тенденция. для шарика — удаляться все дальше и дальше от мишени. Этому не приходится удивляться, учитывая, что мишень не фигурирует в наших вычислениях месторасположения воронки. Единственное настоящее отличие от Правила 3 — положение шарика не колеблется с одной стороны картины к другой, оно просто непрерывно дрейфует прочь от центра в некотором общем направлении.

"Все это ведет лишь к ухудшению положения дел!"

Обращаясь к практическим иллюстрациям Правила Воронки, теперь мы ясно понимаем, что пример с компенсационным прибором, использовавшимся компанией "Форд", соответствует действию Правила 2: если диаметр вала больше, чем следует, на 0,10 мм, то среднее процесса подстраивается в сторону уменьшения от текущего значения с тем, чтобы постараться получить следующий вал с диаметром, более близким к номинальному размеру.

Любая форма систематической компенсации от образца к образцу — кандидат на соответствие Правилу 2. Деминг обращается к этому вопросу в параграфе, начинающемся вверху страницы 114 "Выхода из кризиса". Процедуры калибровки тоже часто дают хороший пример такого рода ситуаций. Стандартный образец измеряется в начале каждого дня, и инструмент подстраивается в соответствии с наблюдаемой ошибкой. На странице 330 в "Выходе из кризиса" участник 4-дневного семинара рассказывает об аналогичном примере, когда прицелы торпедных аппаратов подлодок подстраивались в соответствии со значением отклонения от цели в первом выстреле.

Выяснив сущность Правила 2, мы легко можем сделать следующий шаг и рассмотреть, как проявляется "вмешательство" в других менее формализованных, но значительно более серьезных случаях. Рабочие, которых хвалят или ругают в зависимости от того, оказались ли их показатели выше или ниже средних, тогда как их работа на самом деле соответствует статистически управляемой ситуации, — подвергаются воздействию в соответствии с Правилом 2 или, возможно, другими Правилами, а общий результат их работы будет поэтому более вариабельным. В главе 18 мы также увидим, почему Деминг рассматривал немедленную прямую реакцию на появление дефектов, жалоб, ошибок, инцидентов как пример проявления Правила 2 (или еще более худших).

Несколько слов для пояснения. Читатель, безусловно, прав, когда считает, что какая-то реакция на инцидент, ошибку, отказ может быть иногда оправданной. В самом деле, действия, направленные на успокоение потребителя или выплату ему и другим пострадавшим компенсаций, могут быть необходимы, или, как минимум, желательны. Тип действий, по поводу которых Деминг проявляет озабоченность — это воздействия на процесс или систему из-за проявления сомнительного изолированного события.

Итак, как же это согласуется с теоретическими предпосылками эксперимента "Воронка и Мишень"? Ответ заключается в том, что существуют два фундаментальных предположения, лежащие в основе таких экспериментов. Одно из них: действительно возможно установить Воронку точно над целью или над любой другой точкой. Второе предположение — процесс, дающий отклонение от цели, — находится в состоянии, статистически управляемом. Если последнее предположение не удовлетворено, тогда мысли, высказанные в статье Франка Граббса (ссылку см. на стр. 329 в "Выходе из кризиса"), будут соответствовать ситуации. Деминг замечает, что работа д-ра Граббса — это не решение для эксперимента "Воронка и Мишень". Это в самом деле не так. То, что предлагает Граббс, как раз и есть решение проблемы, возникающей в случае отсутствия в системе статистической устойчивости.

С другой стороны, если второе предположение неверно, а первое хотя бы грубо выполняется. Правило 2 может давать лучший результат, чем Правило 1, т. е. в этом случае может быть относительно полезным вести настройку по результатам исследовательских наблюдений. Так, в частности, если среднее процесса изменяется в некоторых пределах непредсказуемым образом, Правило 2 позволяет отслеживать его особенности. Такое отслеживание не будет полностью безнадежным, если среднее не изменяется на очень большую величину между шагами. Примером такого "гуляния" среднего как источника особых причин вариаций служит старение катализаторов и колебания содержания металла в руде. Конечно же, результат с точки зрения разброса и близко не будет так же хорош, каким он был бы, если бы процесс можно было поставить под контроль и Правило 1 было бы применимо.

Ключевым является, следовательно, вопрос, находится ли определяющий процесс в состоянии, статистически управляемом или нет. Если да, тогда Правило 2 — вредно, если нет — тогда Правило 2 может быть полезным. Поэтому важный момент в изучении того, что касается реакции на происшествие, ошибки, жалобы и т. д. — являются ли они частью системы, т. е. вызваны ли они некоторыми исключительными особыми причинами, или мы просто имеем дело с относительно высокими или низкими значениями, которые, тем не менее, находятся в пределах границ контрольных карт? В первом случае действительно необходимы некоторые действия для выявления причины этого особого случая и постараться предотвратить его повторное проявление. В последнем же случае прямые действия на основе этих проявлений равносильны действию компенсационного прибора из примера компании "Форд".

Практическую иллюстрацию Правила 3 найти менее легко. Основная причина для этого заключается прежде всего в том, что Правило 3 особенно глупо. Основываясь на той же идее, что и Правило 2, оно не принимает во внимание положение, в которое был нацелен прибор перед последней попыткой. К тому же, как мы видели, применение Правила 3 вызывает настолько "необузданное" поведение системы, что на практике такое поведение будет быстро обнаружено, и даже если его причины не вполне понятны, будет принята другая стратегия. Тем не менее, проявления действия Правила 3 не так уж невозможно обнаружить. Пусть мы стреляем из винтовки и, предположим, пуля попадает на один дюйм выше цели. Не таким уж и неразумным покажется решение целиться на один дюйм ниже мишени, а не на один дюйм ниже точки, в которую прицеливались перед этим. Глупо, но не невообразимо.

Полезным ключом к распознаванию проявлений действия Правила 3 может быть наблюдаемое поведение системы, т. е. увеличивающаяся нестабильность с дикими скачками то в одну, то в другую сторону. Так как такое поведение нежелательно, оно имеет тенденцию к проявлению только в том случае, если интервал времени, в котором протекает процесс, довольно велик. В качестве примера можно привести метания между левыми и правыми силами в политике или между свободой печати и цензурой.

Учитывая, что вред, наносимый Правилом 2, ограничен (что ни в коем случае не означает, что им можно пренебречь), а Правило 3 проявляется достаточно редко. Правило 4 может оказаться самым серьезным на практике. Правило 4 коварно. В очень узком смысле оно и в самом деле уменьшает разброс. Если две рассмотренные выше предпосылки справедливы, то нельзя не согласиться с тем, что возможным способом минимизации среднего различия между произвольно взятыми исходами будет прицеливание воронки на точку предшествующего исхода. Но долговременный эффект такой локальной оптимизации мы уже видели на рис. 16.

Удачный способ понять, что происходит в случае действия Правила 4 — это представить себе игру в "Слухи" или "Испорченный телефон", которой иногда забавляются на вечеринках. Один человек шепчет другому одно или два предложения, который затем шепчет то, что он понял, третьему и т. д. К тому времени, когда слух дойдет до 15 или 20-го человека, он становится весьма отличным от того, каким он был вначале.

Деминг приводит три примера действия Правила 4 на страницах 329-330 в книге "Выход из кризиса". Первое — это оператор, который старается достичь однородности, пытаясь сделать каждый предмет таким же, как предшествующий. Второй случай, явно связанный с первым, — это практика подбора цветов, когда каждая партия материала, или краски, или обрабатываемой фотопленки подбирается как можно более близкой к предшествующей партии. Третий пример — это практика обучения рабочего рабочим же. Люди, задействованные в рабочем процессе, обучают новенького; через три дня он уже ветеран и считается, что он уже вполне готов обучать следующих новичков, которые, в свою очередь, обучают новое поколение несколькими днями позже. Почему так делается? Одна из причин очевидна — это дешево. Памятуя 4-й из "14 Пунктов":

"Менеджеры заняты копеечными делами, они игнорируют огромные потери".

Более извинительна, в принципе, хотя и не на практике, та причина, что существует общая уверенность, будто тот, кто делает некоторую работу, знает ее лучше, чем кто-либо другой. Так оно и есть по отношению к некоторой ее части. Но часть того, что он знает — неправильно, неверно. Идея иметь работника, готовящего, обучающего другого рабочего, звучит отлично, но с ходом времени результат будет уходить все дальше и дальше от того, который желателен. В этом случае мы на самом деле применяем Правило 4 и участвуем в процессе, который статистики определяют как "случайное блуждание" с удалением от цели. Практика, когда рабочий обучает рабочего, может давать еще более плохой результат, если обучение требует знания методов обучения; без знания этих методов будет возникать дополнительное уклонение от цели.

И все же наиболее "ужасный" эффект от практики, соответствующей Правилу 4, возникает на высшем уровне руководства:

"Еще хуже, когда руководители работают совместно, не используя принципов Глубокого Знания. Они удаляются в безбрежную даль на основе Правила 4, стараясь изо всех сил".

В заключение давайте кратко упомянем некоторые другие примеры из многих, описанных в книге "Выход из кризиса", а также приведенных на семинарах д-ром Демингом или участниками. Не всегда бывает ясно, какое именно из Правил может соответствовать данному конкретному случаю. Но что становится ясным, так это то, что все они служат примерами того, что какими бы разумными, на первый взгляд, не могли показаться некоторые подходы, в более дальней перспективе они, тем не менее, лишь ухудшают дело. Такие примеры, приводимые в книге "Выход из кризиса", касаются возложения ответственности на рабочих за дефектные изделия, которые, как очевидно, именно они и производят (стр. 249-250); обучение языкам (стр. 254-255), и потребление воды в производственном процессе для очистки сахара (стр. 390-391). Третьим по счету среди Препятствий из главы 3 было "Поиск примеров" — вред, наносимый копированием примеров, обсуждается довольно пространно в главе 16; они все иллюстрируют действия Правила 4. Наиболее знакомый пример — это индексы производительности (шкала оценок — сравнений производительности).

Как только смысл этих идей доходит до сознания участников 4-дневных семинаров, они приводят многочисленные примеры неправильных воздействий, когда усилия в большей степени направляются на нейтрализацию последствий, чем на их первопричины, включая обвинения работников, которые не имеют никакого отношения к причинам, например, перебранки с официантами по поводу плохого качества пищи, возложение вины за потерянные полотенца на горничную в гостинице. Другие предложения, инициированные отдельными нежелательными случаями, касались изменений в банковских учетных ставках, изменений в методах техники безопасности или системы охраны, прогнозирования и планирования расходов, включая необходимость расходования остатка бюджетных средств в конце года под угрозой их урезания в следущем году, привязки уровня зарплаты к уровню инфляции, пересмотра учебных курсов на основе отзывов отдельных студентов, ежеквартальные перераспределения материальных затрат и усилий с целью достижения необходимых для квартального отчета результатов, занижения цены по сравнению со среднерыночной, планирования предстоящего совещания на основе продолжительности предшествующего, привлечения консультантов по преодолению проявлений некоторой проблемы, а не нахождению того, почему она появляется, остановка производственной линии, как только что-то выходит за границы допусков, фотокопирование с фотокопии и т. д., установка температуры в термостате, торговых барьеров и распространение ядерных технологий.

Эксперимент "Воронка и Мишень" — это отличный пример того, как очень простое средство может научить глубоким и мудрым идеям. Не дайте этой простоте ввести вас в заблуждение — смысл, который она несет, чрезвычайно важен.