«The Leader’s Guide to Managing Risk»: перевірений метод побудови стійкості та надійності

Скотт Гріффіт (K. Scott Griffith), засновник і керуючий партнер компанії SG Collaborative Solutions, видатний лідер у галузі авіації як капітан міжнародної авіакомпанії та директор із безпеки польотів в American Airlines, поділився п’ятьма ключовими інсайтами зі своєї нової книги «The Leader’s Guide to Managing Risk: A Proven Method to Build Resilience and Reliability» («Путівник для керівника з управління ризиками: перевірений метод побудови стійкості та надійності»).

1. Аналітика ризиків може визначити успіх бізнесу

Моя історія почалася з авіакатастрофи, свідком якої я став 2 серпня 1985 року. Це була жахлива аварія, спричинена небезпечним, невидимим вихором вітру, відомим як мікровихор. Пілоти не могли його побачити і не були навчені боротися з ним. Після катастрофи я залишив роботу пілота авіакомпанії і працював як фізик і пілот-випробувач над розробкою системи прогнозування зсувів вітру за допомогою лідара та формулюванням стратегій ліквідації мікровихорів. Кілька років по тому я винайшов програму — Aviation Safety Action Program, або ASAP, — яка призвела до 95-відсоткового зниження рівня смертельних аварій в американських авіакомпаніях.

На прикладі авіакатастрофи я зрозумів, що існує закономірність того, як трапляються нещасні випадки, а також науково обґрунтовані способи їхнього запобігання. Будь-який бізнес-лідер може дізнатися, як це працює, але для цього потрібен метод, якому вас не навчили в бізнес-школі. Лідерські навички самі по собі тут не допоможуть.

Ми бачимо і розуміємо світ через призму нашого досвіду. Те, як ми інтерпретуємо наш досвід, залежить від кількох факторів, включаючи нашу підготовку, культуру, оточення та жагу до можливостей. Але саме ваша здатність сприймати та прораховувати ситуативні небезпеки визначатиме майбутнє вашого бізнесу.

Зрозуміло, що ми святкуємо наші успіхи: прибуткові фінансові результати, виграш контракту, вчасний прихід на роботу, виконання зобов’язань і задоволення від особистого життя. Ми працюємо з колегами, які поділяють нашу місію, візію та цінності. Ми прагнемо досягати довготривалих результатів, зосереджуючись на тому, що ми робимо добре.

Але іноді ми виносимо неправильні уроки з наших успішних результатів. Наші ризиковані системи та поведінка приносять дивіденди, поки не перестають це робити, і ми розплачуємося за наші прорахунки своїми статками, життями, а іноді й життями інших людей. Найкраща стратегія високонадійних організацій полягає в тому, щоб не зосереджуватися виключно на тому, що організація робить добре, а приділяти не меншу увагу тому, чого їй бракує — досвіду в запобіганні потенційних негативних наслідків ведення бізнесу.

2. Ми можемо керувати лише тими ризиками, які бачимо і розуміємо

Як і пілоти в авіакатастрофі, свідком якої я був, якщо ми не здатні бачити і розуміти небезпеки попереду, ми можемо летіти наосліп до катастрофи.

Бачити і розуміти — це різні речі. Іноді ми бачимо ризик, але не розуміємо його. У січні 2020 року Всесвітня організація охорони здоров’я та Центр з контролю та профілактики захворювань США розпізнали новий коронавірус, позначений як SARS-CoV2, але не могли зрозуміти, як він поширюється. Вони припускали, що він схожий на оригінальний вірус SARS, що люди заразні лише тоді, коли у них підвищена температура, і що інфекція передається при тісному контакті та через поверхні. Вони не розуміли, що люди можуть бути заразними ще до того, як з’являться ознаки хвороби, і що вірус може поширюватися через повітряно-крапельні частинки, аерозолі, зважені в повітрі, а не тільки через прямий контакт. У результаті епідемія в китайському місті Ухань швидко переросла в пандемію.

В інших випадках ми можемо розуміти ризик, але не бачити його, коли він присутній, як, наприклад, у випадку з ризиком водіння в нетверезому стані в Америці. Національна адміністрація безпеки дорожнього руху США підрахувала, що на кожного водія, заарештованого за водіння в нетверезому стані, припадає в середньому 88 разів, коли він сідав за кермо п’яним і не був спійманий. Коли йдеться про водіння в нетверезому стані, ми як суспільство розуміємо ризик, але здебільшого просто не помічаємо його — аж до автокатастрофи.

Іншим прикладом розуміння, але не бачення ризику є захоплююче переосмислення Малколмом Гладуелом (Malcolm Gladwell) біблійної історії про Давида і Голіафа. Всупереч загальноприйнятій інтерпретації, несподівана перемога Давида над велетнем була зумовлена не лише його вправністю у метанні пращі, але й нездатністю Голіафа побачити ризик перед собою через певну дегенерацію жовтої плями або хворобу очей. Він просто не бачив свого супротивника дуже добре, що дозволило Давиду отримати перевагу. Один із найбільших викликів, з яким ви стикаєтеся як бізнес-лідер, — це підготовка до прихованих ризиків — через те, що вас поглинають конкуруючі пріоритети, які блокують ваше бачення, або через те, що ви не дивитеся в правильному напрямку.

Ви протидієте цим тенденціям, виявляючи те, що ще не сталося, і сортуючи найкращі та найгірші сценарії розвитку подій. Усередині компанії працівники, які перебувають найближче до місця виконання робіт, є вашими найкращими очима та вухами щодо того, як працює бізнес. Менеджери теж роблять свій внесок, але саме фронтлайн-працівники, які пірнають нижче ватерлінії, можуть сказати вам, що айсберг знаходиться попереду. Вигорання персоналу, конфліктні або дискримінаційні культури, сексуальні домагання — це приклади того, що співробітники бачать набагато більше, ніж попадає на очі керівництву. Серед зовнішніх ризиків — пандемії, збої в ланцюгах поставок, зміна очікувань клієнтів і кібератаки. Щоб зробити ці ризики видимими, потрібно вийти за рамки власних знань і досвіду, аби побачити провісників поганих результатів. На відміну від того, що говорить Насім Талеб (Nassim Taleb), події «чорного лебедя» — рідкісні, несподівані події з серйозними наслідками — не просто з’являються з нізвідки; вони часто ховаються у всіх на очах.

3. Підвищіть надійність систем, зробивши їх ефективними та стійкими

Системи виходять із ладу, чи то автомат з морозивом у McDonald’s, який постійно розчаровує клієнтів; чи то збій в електромережі в Техасі, який залишив без світла 4,5 мільйона будинків і підприємств і вбив щонайменше 246 людей; чи то обвал мосту I-35W в Міннесоті, в результаті якого загинуло 13 людей і 145 отримали поранення. У багатьох сферах діяльності це питання життя і смерті. У бізнесі це може означати різницю між прибутковістю і банкрутством.

Для всіх лідерів важливо розуміти, як системи виходять із ладу, а також як вони працюють, — і відповідним чином керувати ними. Перш ніж встановлювати очікування від роботи людей, контролюйте систему і середовище. Виняткові люди, які працюють у середніх або нижчих за середні системах, не досягнуть оптимальних результатів. 1 жовтня 2013 року сприйняття громадськістю закону «Про доступну медицину» значно погіршилося, коли вебсайт healthcare.gov не зміг впоратися з напливом заявок. У грудні 2022 року авіакомпанія Southwest Airlines зазнала жорсткої критики через збої в обслуговуванні клієнтів під час зимового шторму. Асоціації працівників та інсайдери галузі звинуватили у збоях розкладу застаріле програмне забезпечення для екіпажу та розподілу ресурсів. Southwest має репутацію лідера в галузі культури, що забезпечує високий рівень обслуговування клієнтів. Але під час цієї події ненадійність систем Southwest призвела до операційної та репутаційної шкоди.

Надійні системи мають дві характеристики. По-перше, вони ефективні в досягненні результатів, коли все йде як треба. По-друге, вони стійкі, здатні відновлюватися, коли щось йде не так, включаючи збої в роботі системи та людську взаємодію. Інженери добре вміють проєктувати системи, щоб вони працювали, коли все йде добре, але, можливо, менш вміють мислити, як реальні люди — тобто розуміти, як люди застосовують обхідні шляхи і зрізають кути, щоб заощадити час або зробити роботу легшою.

Ми знаємо, що існують фактори, які впливають на надійність систем. Ми називаємо їх факторами, що формують результативність. Вони включають в себе такі чинники, як пропускна спроможність системи та експлуатаційне навантаження, фактори навколишнього середовища, відповідність ресурсів, деградація системи та дизайн системи. Сюди входить застосування бар’єрів (тобто перешкод, створених для запобігання збоїв), резервування (паралельно працюючі компоненти або резервні копії) і відновлення (способи виправлення, коли щось йде не так) як способи управління надійністю системи. Нарешті, надійність будь-якої соціотехнічної системи буде залежати, принаймні частково, від того, наскільки надійні люди, які її експлуатують. Наприклад, автомобіль, потяг чи літак безпечні настільки, наскільки безпечною є людина, яка ними керує.

Як тільки ми побачимо та зрозуміємо фактори, які впливають на наші системи і те, як вони можуть вийти з ладу, ми зможемо ними відповідним чином керувати. Чому це важливо? Тому що для того, щоб отримати очікувані результати, ми маємо спочатку побачити і зрозуміти ризик, побудувати надійну систему, яка відповідатиме цьому ризику, а потім звернути увагу на той химерний компонент, відомий як людина, можливо, найскладніший — і найкорисніший — з усіх компонентів.

4. Підвищуйте надійність людей, розуміючи, чому вони не справляються зі своїми обов’язками

Всі ми люди. Те, що робить нас унікальними як особистостей, є продуктом нашої біології, середовища та досвіду. Але у нас є одна спільна риса: ми всі робимо помилки. Тут немає винятків. Хоча людські невдачі неминучі, як і системи, ми можемо керувати ними. Але спочатку нам треба побачити і зрозуміти, як працюють люди, що їх мотивує і що впливає на їхню поведінку. Подібно до систем, ми повинні розуміти, як люди можуть працювати незадовільно, а потім відповідно керувати ними.

Важливо розуміти відмінності між людською результативністю та людською поведінкою. Управління людською результативністю включає в себе розвиток знань, навичок, умінь і компетенцій, необхідних для виконання роботи або завдання, а також управління системою, особистими, екологічними та культурними впливами, а також конкуруючими пріоритетами, з якими ми всі стикаємося щодня. Все це впливає на нашу поведінку.

Існує дві широкі категорії поведінки, і я коротко опишу їх і поділю на кілька типів. Однак ми маємо розуміти, що управління людською результативністю має передувати управлінню поведінкою. Просте реагування на поведінку без усунення її глибинних причин і впливів не дасть нам очікуваних результатів, а наша реакція на індивіда не буде справедливою і послідовною.

Дві категорії людської поведінки можна розглядати як помилки та вибори. Те, як ми керуємо цими відмінностями, значною мірою визначатиме нашу робочу культуру. Кожна поведінка вимагає різного ставлення до особистості. Роботодавці часто помиляються в управлінні поведінкою, вважаючи, що кожен поганий результат і кожне порушення правил, законів чи процедур має супроводжуватися коучингом, дисциплінарними заходами чи покаранням. Це може призвести до формування культури «вини і сорому», яка стримує співробітників від звітування. Працівники починають приховувати свої помилки та вибори, щоб уникнути покарання або, часто, осоромлення.

У галузях із високим рівнем відповідальності, таких як охорона здоров’я, це може призвести до трагедії. У 2017 році медсестра з Медичного центру Університету Вандербільта дістала і ввела пацієнтові неправильні ліки, що призвело до його смерті. Її звільнили, позбавили ліцензії, визнали винною у вбивстві через злочинну недбалість і засудили до умовного терміну. Захисники безпеки пацієнтів по всій Америці попереджали про негативні наслідки таких дій без притягнення лікарні до відповідальності та переробки дозатора ліків. Експерти занепокоєні тим, що ця подія відштовхує медичних працівників від повідомлення про свої помилки.

Вплив на людську поведінку та управління нею, використовуючи лише культурні принципи, може бути складним, але надзвичайно корисним і створює підґрунтя для покращення культури. Мета полягає в тому, щоб підвищити колективну обізнаність про ризики і забезпечити послідовно чесну і справедливу реакцію на людську поведінку. Ми всі робимо помилки, але усвідомлення, розуміння та управління нашим вибором призводить до зменшення кількості людських помилок і негативних наслідків.

5. Підвищуйте надійність організації, оцінюючи потенційні ризики

Підтримка надійності в організації вимагає зобов’язань, що виходять за рамки індивідуального лідерства та терміну перебування на посаді топ-менеджерів. Довголіття в бізнесі вимагає визначення майбутніх ризиків, приділення однакової уваги тому, що бізнес робить добре, і не меншої уваги тому, що він робить погано. Ви мусите закріпити успіх у довгостроковій перспективі та створити основу для надійності, даючи своїм співробітникам та організації найкращі шанси на успіх.

Видатні показники безпеки польотів в американській авіаційній галузі не були випадковістю. Для цього знадобилося об’єднання зусиль галузевих і профспілкових асоціацій задля взаємної вигоди, а також регуляторний орган, готовий перейти від методів нагляду, заснованих на дотриманні вимог, до методів нагляду, заснованих на оцінці ризиків. Програма дій з авіаційної безпеки є успішною тому, що пілоти, механіки, диспетчери, авіадиспетчери, бортпровідники та інші працівники можуть повідомляти про проблеми без страху втратити роботу або ліцензію, а команда керівників авіакомпаній, регуляторів і профспілок працює разом, щоб знаходити одностайні рішення.

Продовжуючи роботу Едвардса Демінга (Edwards Deming) та інших, хто створив фреймворк для управління якістю, я розробив набір знакових стандартів під назвою «Collaborative High Reliability» («Спільна висока надійність») та «Collaborative Just Culture» («Спільна справедлива культура»). Ці стандарти є першими у своєму роді, які визначають терміни «висока надійність» і «справедлива культура» і вимагають наступного: відповідальність виконавчого керівництва і керівних органів, залучення профспілок, політики, навчання, інструментів і плану підтримки. Найважливіше те, що стандарти вимагають незалежної перевірки акредитаційним органом.

Ви, без сумніву, чули притчу про професора, який продемонстрував підхід великих каменів до управління життєвими пріоритетами, принісши велику скляну банку і наповнивши її камінням, камінцями, галькою, піском, а потім водою. В уроці йдеться про те, що якщо ви хочете, щоб у банку потрапило велике каміння, ви повинні спочатку покласти його туди.

Так от, у програмі «Collaborative High Reliability» першими великими каменями в глечику є програма «Collaborative Just Culture» та команда управління надійністю (Reliability Management Team), яка навчається, розвивається і проходить аудит кожні два роки. Це перша в світі універсальна програма високої надійності, яка пройшла незалежний аудит відповідно до задокументованих стандартів.

Такий спільний підхід заохочує працівників повідомляти про проблеми та ставати частиною процесу вдосконалення. Бізнес-лідери також можуть вчитися на цьому успіху і застосовувати його уроки не лише у сфері безпеки. Бачити, розуміти та управляти майбутніми ризиками — це єдиний надійний спосіб уникнути катастрофи, незалежно від того, чи ви керуєте літаком, чи бізнесом. Підвищення стійкості та надійності вашої організації — це більше, ніж питання лідерства чи удачі, це перевірена стратегія успіху.

На завершення я закінчу цитатою одного з моїх героїв, Річарда Фейнмана, який сказав:

За матеріалами Next Big Idea Club