CareMore — интеграция системы здравоохранения

ПОДРОБНЕЕ О КНИГЕ

Спустя час зазвонил телефон. Звонила Сандра из клиники.

— Доброе утро, Эллен. Не заметили ли вы сегодня что-либо необычное?

— Мне кажется, я немного прибавила в весе...

— Именно так, — сказала Сандра. — 66 кг 200 г. Это почти на 2 кг больше, чем вчера.

— Я так и думала, что набрала вес.

— Мы бы хотели, чтобы вы пришли в клинику сегодня утром.

— Но я не могу, дочь уехала, и меня некому отвезти.

— Не волнуйтесь, мы направим за вами машину. Будете ли вы готовы через час?

— Конечно, я буду готова.

Для Эллен, в анамнезе которой значится застойная сердечная недостаточность, дополнительные 2 кг за ночь — это очень плохие новости и возможный признак застоя жидкости. В то же утро Эллен была назначена терапия, которая продолжалась в течение двух недель, пока опасность не миновала.

Подруга Эллен Ребекка относилась к другому учреждению здравоохранения. За полгода до этого Ребекка заметила подобное же увеличение веса. Но поскольку у нее не было весов с возможностью беспроводной передачи данных прямо в клинику, такой прирост массы остался незамеченным и, соответственно, женщине сразу не оказали помощь — точнее сказать, медработники спохватились лишь спустя неделю. Когда ухудшение состояния открылось, Ребекка была экстренно госпитализирована с такими симптомами, как одышка и учащенное сердцебиение, — в результате ей пришлось долго и мучительно лечиться в стенах больницы.

В то утро в среду, когда Эллен С. привезли в клинику для лечения сердечной недостаточности, в холле она встретила почтальона на пенсии Дэна А., слабого здоровьем 83-летнего мужчину, чьи когда-то сильные и здоровые ноги настолько ослабели, что Дэн едва мог передвигаться. Его нахождение в клинике было обусловлено двумя причинами: тренировка с облегченной нагрузкой для укрепления рук и ног, а также рутинный педикюр, на который он приходил каждый месяц.

Дэн был в группе риска с высокой вероятностью падения. Многие его знакомые уже испытали на себе переломанные ноги и бедра — недели в больнице, месяцы в реабилитационном центре и годы боли и сниженной подвижности. Их участь внушала ужас. Но лечащие врачи Дэна знали, что пожилые люди обычно падают по трем причинам: слабые конечности, длинные ногти на ногах и ворсистые ковры. Они уже навещали квартиру Дэна, чтобы убедиться, что его дочь заменила винтажные ворсистые ковры в стиле 80-х на ковры с коротким ворсом. А сейчас он стоял у них на учете — за ним постоянно наблюдали, он посещал занятия по укреплению мышц в спортзале, а также периодически приходил на педикюр. В результате такого медицинского ухода сотрудников этой клиники Дэн и другие пациенты с похожим состоянием падали на 80% реже, чем пациенты других учреждений.

Несколько дней спустя Дэн встретил своего старого друга Джозефа С. прямо на выходе из местного супермаркета. Он заметил, что Джо хромал на правую ногу. Диабетик 86 лет, тот травмировал ногу, поранив ее о дверь. Когда спустя несколько дней Джо обнаружил, что нога никак не заживает, он, хромая, добрел до кабинета своего семейного врача. Доктор Нейлор, взглянув на порез, немедленно направил Джо в клинику на бульваре Лейквуд в городе Дауни.

Медсестра в клинике обработала и перебинтовала рану. Затем она сказала Джо: «Я буду ждать вас через два дня на перевязку. А потом еще через два дня, а потом еще через два дня, пока рана не заживет. Понятно?»

Джо печально улыбнулся и кивнул. Он уже проходил это раньше.

Если у вас диабет, даже небольшой порез может обратиться для вас катастрофой. Если оставить рану без наблюдения врача, есть риск, что она не зарубцуется, повышая риск ампутации. Но нога Джо была спасена.

Доктор Нейлор начал работать в клинике, где наблюдался Джо, за несколько лет до этого случая.

«Если честно, сначала мне здесь не нравилось. У всех, кто здесь работает, казалось, в голове была четкая картина того, как надо делать то и это, а я не люблю, когда мне указывают, — пояснил Нейлор. — Но примерно через год я сумел оценить этот подход».

«Вы должны понимать положение, которое я здесь занимаю, — продолжил доктор. — Я терапевт, и этим все сказано. За день ко мне на прием может прийти 60-70 пациентов самых разных возрастов с различными недугами — от детей с ушными инфекциями до беременных подростков и пожилых людей, которые начинают забываться. Я очень ограничен во времени и возможностях. Когда мои пациенты сталкиваются с серьезными заболеваниями, у меня есть только два варианта — направить их к узкому специалисту либо в больницу.

Но здесь в клинике есть и третий вариант. Когда речь идет о пожилых пациентах, сотрудники очень хорошо знают свое дело. Это внимательные и отзывчивые люди, они могут доставить в клинику пациента, которого некому отвезти. А еще они одержимы не только лечением, но и профилактикой заболевания».

«И знаете, что еще? — с гордостью добавил доктор Нейлор. — Они понимают и мои проблемы. Они помогают мне лучше справляться с работой, когда дело касается пожилых пациентов, и вы не представляете себе, как я этому рад».

Эллен и Дэн, Джо и доктор Нейлор — это реальные люди, несмотря на то, что их имена были изменены. И клиника, о которой шла речь, также реальна.

CareMore — клиника, расположенная в Серритосе, — сочетание страховой компании и учреждения здравоохранения. В состав клиники входят 19 центров в Калифорнии, Аризоне и Неваде, и она обслуживает более 40 000 пациентов по программе Medicare. Благодаря своему уникальному подходу к оказанию медицинских услуг пожилым людям, CareMore постоянно добивается для своих пациентов таких результатов, о которых другие учреждения здравоохранения могут только мечтать, — в результате работы сотрудников клиники предотвращаются безвременные смерти, снижается количество госпитализаций и повышается качество жизни пациентов.

Это именно тот уровень высококачественного медицинского обслуживания, за который многие люди готовы заплатить любую сумму. Тем не менее они добились таких результатов не по причине высокотехнологичных процедур, инвазивных вмешательств или исключительного «консьерж-менеджмента», который могли бы себе позволить только люди высокого достатка, — наоборот, они проложили дорогу к успеху через простые логичные и разумные процедуры, где акцент ставится на человеческом факторе во взаимодействии между докторами, медсестрами, физиотерапевтами и пациентами. В результате — качество жизни существенно повышается, жизнь продлевается, а общие затраты снижаются практически на 20%.

Американская клиника CareMore — это история системы здравоохранения, про которую никто не слышал, но о которой должны узнать все. Люди, которые впервые слышат про CareMore, всегда задают одни и те же вопросы: «Как им это удается?» и «Почему я или мои родители не можем получить такое же качество обслуживания?»

История CareMore началась практически два десятка лет тому назад с человека по имени Шелдон Зинберг — гастроэнтеролога, которого очень волновала проблема непостоянства экономики системы здравоохранения в Южной Калифорнии.

Здесь, как и везде в США, господствуют организации медицинского обеспечения. В теории схема работы организаций медицинского обеспечения звучала привлекательно. «Управляемое медицинское обеспечение» должно было координировать медицинское обслуживание и управлять им с целью оптимизации как состояния пациента, так и экономической стабильности. Но под гнетом корпоративного медицинского страхования и правительственных организаций (а также инвесторов, жаждущих наживы) организации медицинского обеспечения интенсивно концентрировались на снижении затрат любым возможным способом — включая кратковременные меры, которые зачастую приводили к печальным исходам для пациентов, а в долгосрочной перспективе — к более высоким медицинским расходам. Матрицы трудностей пациентов становились все более и более запутанными и сложными, на врачей оказывалось давление, а затраты продолжали расти в геометрической прогрессии.

Шелдон Зинберг забил тревогу. Еще в 1960-х гг. он организовал многочисленную группу врачей-интернистов, которая впоследствии насчитывала около 20 специалистов из разных областей медицины — от кардиологии до онкологии, ревматологии и нефрологии. Компания Internal Medicine Specialists обеспечивала первоклассное медицинское обслуживание, а ее сотрудники купались в лучах славы.

К концу 1980-х гг., когда небольшая группа организаций медицинского обеспечения стала набирать обороты, пациенты стали обращаться реже, а ограничения в обслуживании приумножились. Зинберг и его коллеги были вынуждены часами вести телефонные переговоры с так называемыми координаторами выплат — «создателями сложностей», чья задача состояла в том, чтобы отказать в страховке: «Зачем проводить колоноскопию? Пациенту всего 40 лет. Мы не будем оплачивать эту процедуру».

Будучи еще интерном, Чарльз Хольцнер как раз работал в одной из таких организаций медицинского обеспечения. Он довольно нелестно отзывается о ее деятельности: «Это была абсолютная дезинтеграция медицинского обслуживания, — говорит он. — Я мог выписать пациента домой через два-три дня, но очень скоро он возвращался, потому что сразу после выписки он пропадал и, конечно же, не наблюдался должным образом».

В этой реальности сочеталось худшее из двух миров — неслаженное низкокачественное обслуживание пациентов в сочетании с удручающими экономическими результатами.

Шелдон Зинберг был шокирован тем, какой разрушительной силой стало медицинское обслуживание. К тому моменту ему уже было 60 лет, и он с легкостью мог бы просто выйти на пенсию и закрыть глаза на проблему, как делали многие его коллеги. Вместо этого Зинберг решил выступить на собрании совета директоров своей группы в 1988 г. с судьбоносным заявлением: «Единственный наш выход — запустить хорошую программу медицинского обслуживания».

И в течение последующих нескольких лет он пытался найти способ, как воплотить свою идею в жизнь.

Зинберг прекрасно понимал, что над потребительским опытом черной тучей нависала ужасающая матрица трудностей. Он долго размышлял над элементами слаженной системы медицинского обслуживания, сконцентрированной на снижении трудностей, а не только на снижении затрат. Ярый сторонник хорошей физической формы, он каждый день занимался дома на тренажерах, изобретая специальные серии упражнений на укрепление определенных физических систем — своего рода велнесс-программа немедицинского характера, о которой знали только посвященные. Классическая медицина рассматривала пациентов не в качестве цельных личностей, а как набор органов, симптомов и болезней. Зинберг начал представлять себе организацию здравоохранения, в рамках которой доктора, медсестры, физиотерапевты, тренеры и другие специалисты могли бы взаимодействовать, постоянно передавая друг другу необходимую информацию и свои соображения относительно общих пациентов, предоставляя все услуги, необходимые пациенту для сохранения его отличной физической и умственной формы. Организация, таким образом, смогла бы предоставить пациенту интегрированный медицинский уход, поместив его в центр «медицинской вселенной».

Именно такого медицинского обслуживания любой доктор хотел бы для себя и членов своей семьи. Но будет ли это предприятие рентабельным? И захотят ли доктора, удрученные экономическими переменами 1990-х гг. и не привыкшие к коллективному принятию решений, а полагающиеся скорее на свое мнение, дать шанс новой концепции Зинберга?

Почти два года потратил Зинберг на то, чтобы найти врачей, готовых участвовать в его программе. «В 1991-1992 гг. жена практически не видела меня дома», — вспоминает он:

«Четыре раза в неделю я ужинал с группами врачей, чтобы рассказать им о своей задумке. Я умолял их... в буквальном смысле слова умолял, чтобы они помогли мне создать первую интегрированную систему здравоохранения. Многие отказались. „Это огромный кусок работы, — повторяли они. — Мы слишком заняты, чтобы брать на себя такую непосильную задачу". У других была такая капиталистическая направленность мышления, что они вообще не хотели и слышать про проект.

Я хотел, чтобы доктора вложили сердце и душу в организацию, которой мы будем владеть сообща и которая будет направлена исключительно на то, что хорошо для пациента. "Если ставить человека выше прибыли, — говорил я им, — у нас будет прибыль". Но эта идея не внушала им доверия».

К счастью, нашлось несколько врачей, которым были близки намерения Зинберга. Чарльз Хольцнер был одним из таких «обращенных», и сегодня он занимает должность старшего терапевта в CareMore. Что касается других последователей Зинберга, на протяжении долгого времени служащих ему верой и правдой, то у каждого были свои причины «поверить в чудо»: кто-то поддержал его затею из личных мотивов, кто-то — благодаря связывающим их узам бывшего врача и пациента, а кто-то просто проникся той глубиной и искренностью, с которой тот был предан своей идее. Время от времени какая-нибудь очередная страстная речь Зинберга (которую он обычно старался продекламировать после ужина) могла достучаться до сердца и разума сидевшего напротив него человека. И вот однажды в итальянском ресторане, когда Зинберг лишь наполовину посвятил своего собеседника (им в тот момент оказался врач-офтальмолог) в суть проекта, офтальмолог вскочил со своего места и воскликнул, не дав Зинбергу договорить: «Ребята, а ведь именно это мы должны были сделать уже давным-давно. Ведь именно для этого мы стали врачами! Нам никогда не стоит об этом забывать!» В тот вечер клуб сторонников Зинберга пополнился еще несколькими докторами.

К 1993 г. главврачи, руководящие 28 независимыми медицинскими учреждениями, согласились присоединиться к новой системе Зинберга, а уже в июне того же года медицинская группа CareMore открыла свои двери.

Зинберг всегда считал, что слаженная медицинская помощь как нельзя лучше удовлетворит потребности пожилых пациентов. Его клиентура врача-гастроэнтеролога всегда включала большое количество пожилого населения, и по мере того как он сам становился старше, его интерес к физиологии пожилых людей только усиливался. Его глубокие знания в этой области, включая не только уникальные программы упражнений, но также знания о питании, генетике и сохранении памяти, были положены в основу книги Win in the Second Half («Как не сдаться во второй половине жизни»), которая увидела свет в 1993 г. И Зинберг понял, что пожилые пациенты, которые обслуживались по программе Medicare и которых обычно считали «бездонной бочкой» системы здравоохранения, могли получить наибольшее преимущество от его особого нерастраченного внимания. Ввиду того, что система была неспособна работать как слаженный механизм, именно у пожилых пациентов наблюдалась самая безграничная матрица трудностей во всей американской системе здравоохранения: ненужные госпитализации, дублирование усилий, ошибочный диагноз, спутанность сознания пациента, страдания, которых можно было избежать, и банальная халатность. Короче говоря, в системе царила атмосфера крайне низкого спроса на дорогостоящую неслаженную систему оказания услуг, результат работы которой — осложнения, неблагоприятные исходы и еще больше лечения в дальнейшем.

Но первоначально под давлением некоторых инвесторов, включая одну больницу общего профиля, клиника CareMore принимала всех пациентов любого возраста и с любым заболеванием, включая тех, кто обслуживался по плану корпоративного медицинского страхования (в узких кругах их называют «коммерческими планами»). На протяжении 4 лет CareMore работала в режиме обычного медицинского учреждения (клиника пыталась свести концы с концами, медленно увеличивая количество пациентов), но в 1997 г. коммерческие страховые компании, которые, возможно, почувствовали угрозу со стороны нарастающей популярности CareMore, настояли, чтобы компания отказалась от права предоставлять свой собственный план медицинского страхования. Когда Зинберг и совет менеджеров CareMore засомневались в разумности принятия такого предложения, коммерческие страховые компании резко разорвали с ними все связи.

Это был колоссальный финансовый удар, который на некоторое время выбил компанию из колеи. Но, как говорится, нет худа без добра, потому что в долгосрочной перспективе этот удар оказался благословением, так как в результате Зинбергу и его команде предоставилась возможность реструктурировать компанию CareMore согласно исходной концепции — специализированная система здравоохранения, концентрирующаяся прежде всего на пожилых пациентах и их потребностях.

«Концепция была намного проще, чем многим могло показаться, — говорит Зинберг. — Ее внедрение не требовало «иметь семи пядей во лбу». Вам всего лишь надо было начать с перечисления потребностей старшего поколения. Затем вы должны были спросить себя, в какой степени вы были способны удовлетворить эти потребности. А затем дело оставалось за малым — разработать способы обеспечения пожилых пациентов тем, в чем они нуждались, чтобы выздороветь и оставаться здоровыми».

Мы говорили о том, как важно набраться мужества и выслушать клиента. Но существуют пределы того, что клиенты вам рассказывают. Иногда они отказываются говорить о своих истинных желаниях и мотивациях («Я купил Mercedes, чтобы мне завидовали соседи»). А порой (особенно в такой специализированной области, как здравоохранение) они вообще не знают, чего хотят, или же у них не хватает запаса слов, чтобы четко все объяснить. Именно поэтому умные создатели спроса черпают информацию не только из разговора с клиентом, но также из наблюдений — главное заметить разницу между тем, что люди говорят, и тем, что они делают.

Как будто руководствуясь изречением Йоги Берра «Наблюдая, можно многое увидеть», Зинберг, Хольцнер и их коллеги решили сделать нечто необычное в мире здравоохранения: просто посмотреть на истинные причины трудностей, которые доставляли пожилым пациентам лишние страдания. Они проанализировали, каким образом такая созидательная сфера, как медицинская помощь, может приводить порой к катастрофическим и даже разрушительным последствиям. А затем они принялись устранять все эти трудности — одну за другой.

В этом анализе плюсов и минусов медицины CareMore применяла старый добрый принцип управления системами, который был разработан в исследовательских лабораториях Bell Labs еще в 1930-х гг. и усовершенствован гуру менеджмента Уильямом Эдвардсом Демингом в 1950-е гг.: вы можете решить проблему на первом этапе за доллар или на десятом — за тридцать долларов. Или, как сказал однажды один врач: «Американская система здравоохранения построена на одном принципе — сначала все ждут крушения поезда, а потом разгребают завалы. В CareMore мы задались вопросом, что будет, если изначально не допустить крушения».